Les signes d’appel sont le plus souvent une pilosité pubienne (« pubarche »). Il peut s’y associer des manifestations de maturation sexuelle : comportement, pulsions, érections, embarrassantes pour un garçon de cet âge. La voix peut avoir mué. La verge peut être agrandie. Les testicules sont soit augmentés de volume, soit restés de petite taille. 

1 – Puberté précoce d’origine centrale 

Le volume des testicules est > 4 mL (longueur > 25 mm), la taille habituelle à l’âge de révélant leur activation par la FSH. 
La vitesse de croissance s’est accélérée, et l’âge osseux est avancé de > 2 ans.

Examens complémentaires :

• la LH est variable de 0,1 à 1,5 de base avec un pic > 5-8 UI/L au test GnRH,
• la testostérone est > 1 ng/mL,
• l’âge osseux est avancé de > 1,5 ans,
• l’IRM cérébrale est systématique.

1.1 – Tumeurs et lésions cérébrales

On peut lire dans la littérature qu’il y a une cause cérébrale visible à l’IRM chez 10–65 % des garçons de 7-8 ans en avance pubertaire. Une fourchette de porcentages bien trop large. Ce peuvent être des « incidentalomes » sans rapport avec la puberté (images hypodenses de l’hypophyse, kystes épiphysaires bénins, « grosse » hypophyse). Le pourcentage varie largement selon les séries parce que certaines prennent en compte des lésions de neurofibromatose (NF1) déjà connues. La découverte d’une lésion à l’IRM cérébrale prescrite devant une puberté précoce est proche de 20 % si la puberté a commencé avant 7 ans et 6-10 % entre 7 et 9 ans.

Les tumeurs découvertes sont les suivantes :

• hamartome hypothalamique (3-5 % des pubertés précoces centrales), très souvent < 4-5 ans, mais possible à tous âges (voir également ici) ;
• tumeur germinale sécrétant de la ß-hCG. Il s’agit en fait d’une puberté précoce périphérique avec des taux de gonadotrophines freinés par la sécrétion tumorale d’hCG. On peut la présenter cependant avec les causes centrales, parce que les testicules sont augmentés de volume (6 mL en moyenne) et qu’il y a une tumeur à l’IRM. Les localisations cérébrales de ces tumeurs sont supra-sellaires et/ou pinéales. Ces tumeurs pourraient représenter 25 % des pubertés précoces indépendantes des gonadotrophines du garçon. La ß-hCG est > 30 ng/mL, la LH basse, et plus rarement l’alpha-foeto-protéine est élevée ;
• gliomes des voies optiques ou hypothalamiques se voient essentiellement dans le cadre d’une neurofibromatose de type 1 (NF1) souvent déjà connue. (voir également ici) ;
• astrocytome pilocytique (< 2 % des cas) ;
• kystes arachnoidiens (< 1 %) en général connus avant l’apparition des signes pubertaires ;
• il existe peu de cas publiés de puberté précoce ayant amené à découvrir un craniopharyngiome.

1.2 – Adénomes gonadotropes 

Les adénomes hypophysaires gonadotropes sécrétants sont extrêmement rares (3 cas dans la littérature chez des garçons de 4,8,  7 et 12 ans) : augmentation du volume testiculaire, verge augmentée, érections, éjaculations.

Biologie :

• FSH : 13-34 UI/L,
• LH < 0,5 UI/L à 900 UI/L,
• testostérone 0,5 à 1 000 ng/mL,
• prolactine 55-215 ng/mL,
• IRM : macro ou microadénomes.

1.3 – Causes génétiques (voir également ici)

• mutations perte de fonction de MKRN3 sont une cause assez fréquente de pubertés précoces familiales, et peuvent aussi correspondre à des cas sporadiques. La puberté précoce entraîne une pilosité pubienne, des testicules augmentés de volume, une accélération de la croissance. La biologie est celle de toutes les pubertés précoces centrales : testostérone élevée, LH 0,4-1,5 UI/L de base et 16-30 UI/L au pic du test GnRH. Le produit du gène, le peptide MKRN3 peut être dosé dans le sérum : il est très diminué ;

• défauts du gène DLK1 : ils ne semblent pas donner de signes chez le garçon.

1.4 – Défauts cytogénétiques et syndromes (voir ici)

2 – Pubertés précoces « périphériques »

Pilosité et signes d’hyperandrogénie coexistent avec des testicules de taille infantile.
La LH est basse, < 0,5 UI/L de base et < 5 UI/L au pic d’un test de stimulation par LHRH. 

2.1 – Hyperandrogénies d’origine surrénalienne

Les testicules sont petits, la LH est effondrée.
• Adrenarche et premature adrenarche ne sont pas des diagnostics à évoquer pour des garçons avant 7 ans. 
• Déficit « non classique » en 21-hydroxylase (voir également ici et ici) : les formes non classiques de mutations de CYP1A2 peuvent rester asymptomatiques ou se manifester par des signes d’hyperandrogénie variables : pilosité pubienne, avance staturale avec avance de l’âge osseux, acné. En France, elles seraient la cause de 4 % des hyperandrogénies de l’enfance. Il n’y a pas de risque d’insuffisance surrénalienne. 
• Les tumeurs cortico-surrénaliennes (voir également ici) sécrétant des androgènes sont une étiologie très rare, mais redoutable qu’il faut toujours rechercher devant des signes d’hyperandrogénie. C’est LE diagnostic à ne pas manquer lorsqu’on est face à une pilosité pubienne en avance. 50-84 % des cortico-surrénalomes donnent une virilisation franche et évolutive : poils pubiens, augmentation de la verge, érections fréquentes, acné, croissance et maturation squelettique accélérées par sécrétion excessive d’androgènes. Ces signes de virilisation sont seuls présents (40 % des cas), ou associés à un syndrome de Cushing (25 %). C’est l’imagerie, dans un contexte clinique et hormonal généralement inquiétant, qui fait le diagnostic. Une hémi-hypertrophie d’un syndrome de Wiedemann-Beckwith, un syndrome familial de Li-Fraumeini sont présents dans 10-15 % des cas.

Biologie :

• la testostérone varie de 0,03 à 5 ng/mL (0,1 à 18 nmol/L),
• le cortisol libre urinaire est très élevé dans les cas avec hypercorticisme (25 %) parfois > 1 000 µg/jour, 
• la concentration de S-DHEA circulante est presque toujours très élevée (1,2-132 µmol/L),
• la delta-4 androstènedione est également le plus souvent très élevée (6-122 nmol/L),
• l’ACTH est effondré.

Imagerie

L’imagerie affirme le diagnostic : l’échographie, qui peut être faite rapidement, risque de manquer de petites tumeurs que l’IRM, examen clé, détecte facilement. Les tumeurs sont généralement assez volumineuses, de diamètre > 5 cm, et avec fréquemment une prise hétérogène de contraste. Il faut rechercher des métastases ainsi qu’une invasion des organes adjacents et des veines rénales et cave inférieures.

• Maladie de Cushing
La maladie de Cushing peut donner des signes d’hyperandrogénie (duvet, poils, acné) liés à la surproduction d’androgènes surrénaliens, mais comme elle ralentit la croissance (88 % des cas), et s’accompagne d’une prise de poids rapide (85 %), son diagnostic est souvent assez facile. 

• Déficits enzymatiques surrénaliens très rares 

Ils sont rarissimes, avec seulement quelques cas décrits :

• mutations de 11-ß-hydroxylase non classique (CYP11B1) (filles et garçons) La littérature décrit 1 cas chez un garçon révélé par une pilosité pubienne et une avance de l’âge osseux. Il y a élévation de la delta-4-androstènedione et de la testostérone, à un moindre degré de la 17-OH-P et du S-DHEA. Le diagnostic est affirmé par des concentrations très anormales de 11-désoxycortisol (composé S) et l’analyse génomique ;
• mutations de HSD3B2 (3ß-hydroxystéroïde déshydrogénase) est extrêmement rare. Les formes non classiques peuvent se traduire par une pilosité. Il peut exister une petite élévation de la DHEA, de la delta-4-androstènedione et de la 17-OH-P, mais le diagnostic se fait sur une élévation majeure de la 17-OH-prégnénolone, de base (> 29 nmol/L) ou après stimulation par le Synacthène (> 201 nmol/L) ; 
• déficit d’activité de la 11-ß hydroxystéroïde déshydrogénase de type 1 par mutation de HSD11B1 (11-ß-HSD1, déficit vrai de la cortisone réductase) et mutation de H6HPDH (Hexose-6-phosphate) son cofacteur créant un déficit apparent en cortisone réductase. Il y a diminution de la conversion de cortisone en cortisol, élévation de l’ACTH qui entraîne S-DHEA élevé et DHEA très élevée (21 nmol/L) Observé chez une fille de 7 ans avec pilosité pubienne, âge osseux à 9 ans, il pourrait se produire chez le garçon.

• Autonomie surrénalienne du syndrome de McCune-Albright 
Autonomie surrénalienne du syndrome de McCune-Albright (filles et garçons) par mutation activatrice somatique de GNAS1 au niveau surrénalien : pilosité pubienne, âge osseux avancé, S-DHEA élevé, avec ou sans autres signes du syndrome (taches cutanées et atteinte osseuse) (voir ici).

2.2 – Hyperandrogénies d’origine gonadique

Pilosité et signes d’hyperandrogénie de l’enfance, augmentation de volume des testicules ou d’un seul, et augmentation de production des androgènes, sans excès de production des stéroïdes surrénaliens. Testostérone élevée, FSH et LH effondrée et répondant mal au LH-RH. Inhibine B variable, en fonction du degré d’activation des cellules de Sertoli. 

• Syndrome de McCune-Albright
Syndrome de McCune-Albright donnant une autonomie testiculaire : augmentation en général bilatérale du volume testiculaire, mais possiblement unilatérale. Une mutation activatrice somatique de GNAS s’exprimant dans des cellules du testicule peut entraîner une pilosité pubienne, un âge osseux avancé, une testostérone élevée. D’autres signes cliniques du syndrome peuvent être présents : taches cutanées, atteinte osseuse.

• Mutation germinale activatrice du récepteur LRH (« Testotoxicose » )
Augmentation bilatérale modérée du volume testiculaire.

• Tumeur testiculaire à cellules de Leydig
Augmentation unilatérale du volume testiculaire (parfois détectée uniquement sur l’échographie testiculaire), avec mutation activatrice du récepteur LH présente dans les cellules de l’adénome Leydigien. La tumeur peut donner une augmentation unilatérale du volume testiculaire, mais celle-ci est parfois détectée uniquement sur l’échographie testiculaire. La testostérone est élevée, FSH et LH sont très basses. La cause est une mutation somatique activatrice du récepteur LH présente dans les cellules de l’adénome Leydigien. 

• Tumeur germinale non cérébrale sécrétant de l’hCG
L’hCG a un effet LH. Tumeurs principalement de la région pinéale, de la région hypothalamo-hypophysaire (évoquées ici), du médiastin, ou du foie. Les testicules sont peu augmentés de volume, car seules les cellules de Leydig sont stimulées.

3 – Androgènes exogènes

Il s’agit du contact cutané prolongé (co-sleeping) d’un enfant avec un adulte ayant appliqué une crème contenant de la testostérone ou de la dihydrotestostérone.