Un micropénis (longueur étirée < 20 mm) avec méat normalement situé au bout du gland a plusieurs étiologies possibles. Dans beaucoup de cas, il n’y a pas de gonades palpables dans le scrotum : soit il s’agit d’ovaires chez une fille 46,XX, soit il s’agit de testicules normaux non descendus, soit encore de testicules plus ou moins dysgénétiques pour diverses raisons chez un garçon 46,XY ou 45,X0/46,XY.
1 – Il peut s’agir d’une fille 46,XX sévèrement masculinisée pendant la vie fœtale
1.1 – Production anormale d’androgènes surrénaliens
• mutations de la 21-hydroxylase, Prader V : elles sont détectées par le dépistage : aspect masculin des OGE mais le scrotum ne contient aucune gonade. Il y a un utérus, des trompes, des ovaires. Une perte de sel est possible. La 17-OH-progestérone est > 200 nmol/L (> 66 ng/mL). L’AMH est basse, dans les valeurs normales des filles.
• mutations de CYPB11 (déficit en 11-ß- hydroxylase) : il existe quelques cas décrits de Prader V pouvant mimer un bloc en 21 hydroxylase. Une accumulation de 11 désoxycortisol > 60 nmol/L et de DOC fait le diagnostic.
1.2 – Présence de tissu testiculaire chez un individu 46,XX (voir page 21)
• DSD ovotesticulaires (« vrais hermaphrodismes ») ne semblent pas donner de micropénis isolé sans hypospade.
• DSD testiculaire ou mâle 46,XX. Les patients sont de phénotype masculin, souvent avec un micropénis. Les testicules sont souvent mal descendus. Selon les cas, il y a présence de SRY (transloqué sur la partie distale du bras court du chromosome X), ou pas.
2 – Il peut s’agir d’un garçon 46,XY dont la masculinisation fœtale n’a pas été complète
Le pénis ne s’est pas bien développé. Les gonades sont des testicules, mais leur sécrétion de testostérone n’a pas été suffisante. Les causes peuvent être hypothalamo-hypophysaires (hypogonadisme hypogonadotropique) ou primitivement testiculaires. Ces étiologies ont été décrites précédemment :
- Hypogonadismes hypogonadotropes isolés (voir page 140) ;
- Déficit hypophysaire multiple (CPHD) ;
- Dysgénésies testiculaires décrites précédemment avec les DSD 46,XY (voir page 23) :
- régression testiculaire tardive,
- mutations de SOX9, SF1, GATA4, LHR) ;
- Déficit en 5-alpha réductase de type 2 ;
- de rares mutations du récepteur aux androgènes ont été rapportées comme cause de micropénis isolé, mais nous considérons ces cas comme incertains ;
- Syndrome de Prader-Willi : il est une cause de microgénitosomie : absence d’expression de gènes de la région 15q11.2-q13 sur le chromosome paternel (microdélétion paternelle, unidisomie maternelle, défaut de l’empreinte).
