Il s’agit de poils durs et pigmentés, à topographie masculine (visage, thorax, dos, ligne blanche, creux inguinaux, faces internes et postérieures des cuisses). La pilosité est quantifiée par le score de Ferriman (score > 6 dans la version à 9 items). Une acné peut l’accompagner (menton, cou, thorax). Ces signes traduisent une hyperandrogénie.

Etiologies

1 – Syndrome des ovaires polykystiques

Le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) est l’étiologie la plus fréquente des hyperandrogénies et des troubles du cycle, y compris de l’aménorrhée primaire. Mais la puberté physiologique de nombreuses filles peut s’accompagner de signes d’hyperandrogénie et de troubles transitoires du cycle. L’installation d’un authentique SOPK ne pourra donc être évoquée par la persistance des anomalies cliniques, biologiques et échographiques lus de 2 ans après le début de la puberté. Après exclusion d’autres étiologies, 3 critères peuvent être utilisés pour le diagnostic de SOPK à l’adolescence : 2 critères au moins sur les 3 doivent être présents :

une hyperandrogénie. L’apparition de la pilosité peut être incomplète et retardée. Elle est souvent modérée, d’installation péripubertaire, d’évolution lente dans des territoires masculins (visage, thorax, dos, ligne blanche, creux inguinaux, faces internes et postérieures des cuisses) et acné volontiers inflammatoire et sévère, à topographie masculine (menton, cou, thorax), souvent apparue avant le démarrage pubertaire ;
une oligoménorrhée ou une aménorrhée primaire ou secondaire réversible sous progestatif. Il s’agit le plus souvent d’une spanioménorrhée qui peut être considérée comme physiologique les deux années suivant la ménarche. Cette opinion très classique est cependant contestée par certains auteurs qui ont montré qu’un trouble du cycle précoce chez l’adolescente prédit l’installation d’un SOPK. Il peut y avoir des métrorragies ;
à l’IRM des ovaires :
- un volume ovarien > 10 cm³ est le critère le plus sensible, le plus spécifique, le plus reproductible,
- avec > 28 images anéchogènes (follicules) de 2 à 9 mm par ovaire, surtout à la périphérie.

Biologie

Elle a surtout pour but d’éviter des erreurs diagnostiques :

la testostérone normale permet d’exclure des tumeurs cortico-surrénaliennes ou ovariennes qui sont souvent associées à des valeurs > 2 ng/mL,
la 17-OHP est le marqueur des formes non classiques du déficit en 21-hydroxylase,
il est inutile de chercher une élévation de la LH de base et encore moins après test au GnRH, ou une élévation du rapport LH/FSH,
il est inutile de chercher des marqueurs sophistiqués d’hyperinsulinisme et/ou d’insulinorésistance, mais il faut dépister un diabète de type 2 (surtout en cas d’obésité et/ou d’antécédent familial) et des anomalies lipidiques,
l’AMH aide au diagnostic lorsque l’échographie n’est pas typique. Elle est en effet bien corrélée au nombre de petits follicules antraux. Chez la fille, l’AMH reste stable entre 8 et 25 ans : une AMH > 30 pmol/L (4,2 ng/mL) à l’adolescence oriente vers un SOPK.

2 – Des tumeurs sécrétant des androgènes

Elles doivent être systématiquement recherchées devant toute hyperandrogénie.

• Les tumeurs cortico-surrénaliennes sont très rares, mais redoutables, à toujours chercher devant des signes d’hyperandrogénie (voir page 122). C’est LE diagnostic à ne pas manquer lorsqu’on est face à une pilosité pubienne en avance. 50-84 % des cortico-surrénalomes donnent une virilisation franche et évolutive : poils pubiens, augmentation du clitoris, acné, croissance et maturation squelettique accélérées par sécrétion excessive d’androgènes. Ces signes de virilisation sont soit seuls présents (40 % des cas), soit associés à un syndrome de Cushing (25 % des cas). C’est l’imagerie, dans un contexte clinique et hormonal généralement inquiétant, qui fait le diagnostic.

• Tumeur ovarienne sécrétant des androgènes. La testostérone est élevée, LH et FSH effondrées (pas toujours). AMH et inhibine B sont élevées si une composante Sertolienne est présente dans la tumeur. Le diagnostic est fait par l’imagerie. L’histologie révèle une tumeur ovarienne :

à cellules de Sertoli-Leydig,
à cellules de Leydig (sans mutation du récepteur LH),
à cellules de Sertoli (puberté précoce isosexuelle),
de la granulosa juvénile (puberté précoce isosexuelle),
gonadoblastome.

3 – Hyperproductions surrénaliennes fonctionnelles d’androgènes

• Déficit « non classique » en 21-hydroxylase mutations CYP21A2 (voir page 121) : Elles peuvent se manifester par des signes d’hyperandrogénie variables : pilosité pubienne souvent apparue depuis des années, acné, parfois hypertrophie clitoridienne isolée (> 9 mm).

• La maladie de Cushing (voir page 100) peut donner des signes d’hyperandrogénie (duvet, poils, acné) liés à la surproduction d’androgènes surrénaliens ; le ralentissement de la croissance n’est plus un signe fiable à 15 ans. Il y a généralement prise de poids rapide (> 80 %). Au moindre doute chez une adolescente en surpoids présentant une pilosité accrue et d’éventuels troubles des r ègles, il faut doser 2 ou 3 fois le cortisol libre urinaire et la cortisolémie à minuit.

• Blocs enzymatiques surrénaliens autres que le bloc en 21 hydroxylase. Ils sont rarissimes, avec seulement quelques cas décrits, et généralement détectés dans l’enfance. Ils sont cités ici comme des éventualités théoriques en l’absence d’observations dans cette tranche d’âge (voir page 122) :

mutation de 11-ß-hydroxylase (CYP11B1),
mutation de HSD3B2 (3ß-hydroxystéroïde déshydrogénase),
déficit d’activité de la 11-ß hydroxystéroïde déshydrogénase de type 1 par mutation de HSD11B1 (11-ß-HSD1, déficit vrai de la cortisone réductase) et mutation de H6HPDH (Hexose-6-phosphate) son cofacteur créant un déficit apparent en cortisone réductase.

• Autonomie surrénalienne du syndrome de McCune-Albright par mutation activatrice : pilosité pubienne, âge osseux avancé, S-DHEA élevé, avec ou sans autres signes du syndrome (taches cutanées et atteinte osseuse).

• Résistance aux glucocorticoïdes par mutation du gène du récepteur aux glucocorticoïdes (NR3C1). Du fait de la résistance partielle, il y a augmentation de l’ACTH qui entraîne un excès de production d’androgènes par les surrénales. S-DHEA et cortisol libre urinaire sont élevés. Les manifestations cliniques assez vagues concernent surtout les adolescents (acné et hirsutisme) et les adultes.