Les signes de l’insuffisance surrénalienne chronique n’ont aucune spécificité et composent donc des tableaux cliniques trompeurs : stagnation ou perte de poids, fatigue, faiblesse, anorexie, hypotension artérielle, nausées, troubles digestifs, diarrhée, myalgies, maladies intercurrentes, tachycardie, bas voltage ECG. 
Le tableau clinique et biologique est dicté par la profondeur des déficits gluco et minéralocorticoïdes, qui coexistent dans la plupart des étiologies.
Il peut y avoir des épisodes d’insuffisance surrénalienne aigüe qui ne sont pas correctement interprétés. 
L’hyperpigmentation (mélanodermie) (peau et plis surtout), pourtant typique, n’est pas toujours remarquée dans un premier examen, ni intégrée à la démarche diagnostique. 
L’insuffisance surrénalienne semble souvent isolée dans un premier temps de l’analyse clinique. Mais il peut aussi y avoir des manifestations associées d’un syndrome que le diagnostic d’insuffisance surrénale permettra de rechercher (page 107). 

Biologie :

• hyponatrémie et hyperkaliémie sont généralement les révélateurs du diagnostic : à partir de leur constatation, souvent dans un contexte aigu, le tableau clinique s’éclaire. Elles peuvent manquer en dehors des crises aigües ;
• ACTH très élevé ;
• glycémie basse, hypoglycémie (voir page 53)
• cortisol effondré et ne répond pas au Synacthène ;
• rénine basse ;
• anémie, éosinophilie, lymphocytose.

Causes

1 – Adrénalites auto-immunes 

• Maladie d’Addison, rare dans l’enfance : présence d’auto-anticorps anti-21-hydroxylase spécifiques.
• mutations de AIRE (syndrome APECED) (APS1, syndrome auto-immun poly-endocrinien type 1) avec :

• candidose muco-cutanée chronique (bouche, ongles) précoce (50 % des cas < 5 ans),
• hypoparathyroïdie (66 % des cas < 10 ans) avec hypocalcémie,
• insuffisance surrénalienne (40 % des cas < 10 ans) peut masquer l’hypocalcémie,
• pléïade d’associations : kérato-conjonctivite, vitiligo, gastrite, diarrhée, etc,
• multiples auto-anticorps anti-surrénaliens et autres tissus (CasR, NALP5, etc).

• Syndrome APS2 (syndrome auto-immun poly-endocrinien type 2) (syndrome de Schmidt) habituellement chez l’adulte mais possibles formes pédiatriques :

• insuffisance surrénalienne,
• thyroïdite lymphocytaire,
• diabète de type 1.

2 – Défauts primaires du développement des surrénales

Ces défauts sont révélés par des crises d’insuffisance surrénale aigue, ou sous forme insidieuse chronique :

• mutations, petites délétions ou insertions de NR0B1 (DAX1) (hypoplasie congénitale des surrénales liée à l’X, adrenal hypoplasia congenita, AHC) (58 % des garçons insuffisants surrénaliens). Elles peuvent se révéler tôt dans la vie, mais aussi plus insidieusement et tardivement, associé à un hypogonadisme hypogonadotrope (retard pubertaire, ou avance pubertaire suivie d’arrêt). Cas sporadiques ou familiaux avec histoire possible de crises d’insuffisance surrénalienne aigüe, cryptorchidie, défauts de puberté, mort subite ; 
• mutations de NR5A1 (SF1), mais l’insuffisance surrénalienne isolée y est rare (4 cas) ;
• hypoplasie surrénalienne autosomique récessive de cause inconnue.

3 – Déficits glucocorticoïdes familiaux (FGD)  

Il s’agit de déficit glucocorticoïde prédominant, pas minéralocorticoïde : défaut de croissance pondérale, léthargie, hypoglycémies répétées et/ou sévères et infections, hépatopathie. Hyperpigmentation précoce. Cortisol bas, ACTH élevé ou très élevé, aldostérone et rénine normales. Petites surrénales. 70 % ont des mutations identifiées : 

• mutations MRAP (25 % des FGD) formes précoces ou tardives insidieuses ;
• mutations StAR (5 %) et CYP11A1 dans des formes non classiques (9 cas) sans dysfonction gonadique à la puberté ;
• mutations récessives NNT (10 % des FGD) (non classic lipoid adrenal hyperplasia, NCLAH) révélées par des hypoglycémies sévères < 2 ans ;
• mutations TXNRD2, GPX1, PRDX3.

4 – Résistance aux glucocorticoïdes (GR, NR3C1)

5 – Insuffisances minéralocorticoïdes sans insuffisance glucocorticoïde

Elle revient au diagnostic d’une hyponatrémie avec hypokaliémie sans hypoglycémie (voir page 46). Mais dans un contexte aigu, la distinctionavec une insuffisance surrénalienne globale est difficile.
• mutations CYPIIB2 (aldostérone synthase) (voir page 47) (défaut d’aldostérone).
• mutations NR3C2 (récepteur aldostérone) (voir page 46) (résistance à l’aldostérone).
• mutations HSD2B3 (voir page 47) avec OGE normaux ou presque normaux.

6 – DSD 46,XX ou 46,XY

Une hyponatrémie avec hyperkaliémie, une insuffisance surrénalienne globale avec hyponatrémie-hyper­kaliémie-hypoglycémie, peuvent survenir chez des patients porteurs d’un défaut des OGE (DSD) qui peuvent se mettre à perdre du sel dans leurs urines à l’occasion d’un stress et/ou d’une carence thérapeutique (interruption ou défaut d’administration des glucocorticoïdes, par exemple diluée dans l’eau alors qu’elle est hydrofuge). Les DSD 46,XX ou 46,XY qui sont en cause sont discutés page 49.

7 – X-ALD

Mutations ABCD1/ALDP (adrénoleucodystrophie liée à l’X) : à rechercher chez tous les garçons ayant une insuffisance surrénalienne inexpliquée. Biomarqueur pathognomique : une élévation anormale des acides gras à très longue chaîne. La maladie cérébrale démyélinisante peut ne pas s’être encore manifestée ou n’avoir pas été diagnostiquée. De même l’insuffisance surrénalienne peut être précoce dans des formes tardives de la maladie touchant la moëlle épinière (adrénomyéloneuropathie, AMN).

8 – Hémorragies, infections

9 – Médicaments : kétoconazole, étomidate

10 – Causes encore inconnues

11 – Insuffisances surrénaliennes transitoires primitives

Aucune cause ne les explique actuellement.