Cet article n’apporte rien de nouveau aux endocrinologues de la croissance, mais il rappelle que les tests de stimulation de la GH peuvent fortement varier chez un même sujet et n’ont qu’une valeur diagnostique relative. En moyenne vers 10 ans, 80 enfants de taille – 2,5 DS avaient eu un diagnostic de GHD sur la foi de 2 tests (arginine, insuline, glucagon) montrant un pic de GH < 8 ng/ml. En France et dans d’autres pays, le seuil diagnostique « officiel » est plutôt 10 ng/ml. Leur IGF1 était en moyenne 184 ng/ml (-0.5 DS), une valeur qui faisait fortement douter du diagnostic alors porté. Re-testés à mi-puberté, 44/80 ont montré des pics de GH en moyenne à 17 ng/ml, leur IGF1 étant en moyenne à 428 ng/ml (+0.10 DS). Aucune surprise : il y a 21 ans, Maghnie et al. [1] avaient fait des observations comparables. D’autres auteurs aussi depuis.
Ce qui est amusant dans l’article récent, c’est que le gain de taille sous hormone de croissance était le même, bien modeste (+1,1 DS) chez les 44 enfants re-testés « pics normaux » que chez les 36 re-testés « pics restés < 8 ng/ml, amenant à la même taille les uns et les autres. Donner l’hormone sans tenir compte des tests aurait donc eu le même effet.
Depuis 30 ans, l’endocrinologie pédiatrique se débat avec le diagnostic de GHD. Elle sait très bien que les tests n’ont de sens que si le seuil pathologique est fixé très bas. Elle sait aussi que des pics sous test autour de 7 ou 8 ng/ml ne veulent pas dire que la sécrétion de la GH est suffisante dans la vraie vie. Ce dilemme est résolu lorsqu’une étiologie génétique est trouvée, mais bien peu d’enfants considérés comme GHD bénéficient des séquençages nécessaires à sa recherche. Pour compliquer les choses, certaines mutations, comme celles de PROP1, ne donnent des GHD cliniques et biologiques que tardivement, leur croissance et leurs pics de GH étant d’abord normaux puis pathologiques.
Que faire de tout cela ? Arrêter d’utiliser les tests, faire des IRM (craniopharyngiome et anomalies morphologiques de la région hypothalamo-hypophysaire), utiliser l’exome pour détecter des défauts génétiques ? En ce cas, beaucoup de GHD disparaitraient de la scène. Préférer l’IGF1 comme critère diagnostique a logiquement été suggéré il y a 23 ans [2]. C’est sûrement un meilleur critère que les tests pharmacologiques, car plus physiologique et intégratif de la vraie vie. Aucun vrai GHD n’a un IGF1 normal.
En fait, la vraie question reste : veut-on continuer à faire le diagnostic de GHD par excès, ou le restreindre au risque de priver plus de la moitié des assumés-GHD du traitement par la GH ? La plupart des endocrinologues de la croissance préfèrent des critères mous et éventuellement transitoires pour définir leurs GHD. L’industrie pharmaceutique aussi. Les agences règlementaires acceptent dans beaucoup de pays des seuils diagnostiques à 10 ng/ml comme un moindre mal.
Au fait, pourquoi n’a-t-on toujours pas d’étude solide de la réponse normale à un test aux différents âges de la pédiatrie ? C’est tout simplement parce que les tests sont très inconfortables et que 1 000 enfants grandissant normalement ne s’y prêteraient probablement pas. Dommage.
Référence
- Maghnie et al. Growth hormone (GH) deficiency (GHD) of childhood onset: reassessment of GH status and evaluation of the predictive criteria for permanent GHD in young adults. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 1999 84 1324–1328
- Juul A & Skakkebaek NE. Prediction of the outcome of growth hormone provocative testing in short children by measurement of serum levels of insulin-like growth factor I and insulin-like growth factor binding protein 3. Journal of Pediatrics 1997 130 197–204
