Un choix souvent ignoré : essai « explicatif » (quasiment 100% de la littérature) ou essai « pragmatique » (quasiment absent de la littérature médicale actuelle).
Deux buts différents peuvent être poursuivis par un essai thérapeutique. Rien ne peut mieux les illustrer que l’exemple choisi par Daniel Schwartz concernant non pas la croissance des patients Turner, mais la croissance …. des haricots [1] que nous avons adapté à notre cas : « Un agronome veut comparer 2 engrais A et B dans une même race de haricots. S’il veut montrer la supériorité de A sur B dans l’absolu, il effectue la comparaison à égalité de terreau, de pluviosité, d’ensoleillement. Mais ce serait une erreur, car le problème est essentiellement pragmatique : il ne s’agit pas de tester l’hypothèse, de fait peu vraisemblable, d’« égalité » des 2 engrais, mais bien de choisir le meilleur. Pour cela, il faut donner à chacun ses chances optimales de croissance qui ne sont pas obligatoirement les mêmes et comparer les résultats dans un bilan Avantages/Coût ». C’est ce qu’on appelle l’attitude pragmatique. Elle n’a pas été utilisée pour le syndrome de Turner, ni d’ailleurs pour d’autres indications de l’hormone de croissance.
Ce qui fonde les études de la littérature, c’est dans la totalité des cas, un essai randomisé (RCT, randomized clinical trial). Le fabricant, l’autorité de mise sur le marché, ou les juges des publications, s’intéressent en priorité à l’efficacité de l’hormone de croissance. Pour la comparer à un groupe non traité, ou à un groupe mis à une dose différente, il est essentiel que les deux groupes de patients entrant dans l’essai soient très comparables. L’échantillon de patients dans ce type d’essai est sélectionné selon des critères d’optimisation méthodologique. La comparaison est effectuée par les tests statistiques de l’hypothèse nulle, et avec un calcul de p propice à la publication s’il est < 0,05. Lorsque c’est le cas, le fabricant est satisfait et la mise sur le marché est autorisée.
Le problème n’est pas le même pour les endocrinologues pédiatres qui veulent entreprendre un traitement par l’hormone de croissance. L’essai est cette fois-ci « pragmatique » car il doit indiquer le traitement le plus efficace dans ses conditions habituelles d’emploi, de manière à opter pour l’un ou pour l’autre. Le traitement doit alors être testé avec ses conditions optimales d’efficacité : doses d’hormone de croissance personnalisées, définies par leur effet sur la vitesse de croissance (target-to-treat). Cette fois-ci, on ne se préoccupe aucunement de réaliser des conditions « égales », indispensables dans l’exemple précédent : dans un bras de l’essai, on pousse le traitement par l’hormone de croissance à son maximum d’efficacité (traitement A) en le commençant tôt, en le personnalisant par ajustement de la dose administrée à ses effets sur la vitesse de croissance, et on le compare par exemple à un traitement B, classique, administrant de façon non personnalisée 50 µg/kg.jour d’hormone de croissance aux patientes à partir du même âge que le traitement A, suivant en cela la dose règlementairement conseillée aux endocrinologues pédiatres français. Dans un tel essai pragmatique, le mode de comparaison des deux traitements est l’élément le plus original de la démarche proposée par Daniel Schwartz [1]. Elle ne fait en effet pas appel au test de l’hypothèse nulle, mais permet d’opter, sans test, pour celui des traitements qui a donné, dans l’essai, le meilleur résultat sous forme de score [1]. Cette démarche est tirée de la théorie de la décision. Le score sur lequel les traitements sont jugés dans un essai pragmatique doit intégrer des critères cliniques (la taille finale atteinte, essentiellement) et de qualité de vie (lourdeur du traitement, bénéfice perçu).
Daniel Schwartz, (1917-2009) est polytechnicien. Maître de recherches à l’Inserm, il est ensuite directeur de recherche à l’Institut national d’hygiène et fondateur du Centre d’enseignement de la statistique appliquée à la médecine et à la biologie médicale (Cesam). Devenu en 1968 professeur à la faculté de médecine Paris Sud-Orsay, il a développé la biostatistique dans la communauté médicale française.
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